晚期癌痛治疗——神经破坏性治疗

  神经破坏性治疗分为手术破坏和化学破坏两类。神经化学性破坏：可分为神经干(下颌神经、肋间神经)破坏、神经节(半月神经节)破坏，神经丛(腹腔神经丛)破坏，以及椎管内(感觉神经根)破坏三类。为癌痛治疗，以椎管内破坏的应用最多。 神经破坏药注入椎管，选择性阻断感觉神经传导，可获得较长时间甚或永久性的止痛效果。

 1. Woodbridge和Maher分别于1929年和1935年首先将无水乙醇和酚注入椎管治疗癌痛，获得满意效果，此后得到广泛采用。 癌痛不论来自原发还是转移，只要是在脊神经分布区域内的局限而固定部位的疼痛，无椎管穿刺禁忌症者，都可施行椎管内破坏治疗。常用的神经破坏药为无水乙醇和酚。无水乙醇能使神经细胞和神经纤维脱水，继而变性坏死。高浓度乙醇(95%以上)可使所有的神经纤维(感觉神经、运动神经和交感神经)变性坏死。将无水乙醇注入蛛网膜下腔、脊髓后根出现脱髓鞘和变性，脑脊液压力升高，蛋白含量和白细胞增多。酚对神经细胞和神经纤维的主要作用是使蛋白、组织变性坏死，注入蛛网膜下腔，即使1%的浓度也可使所有的神经纤维(包括有髓鞘和无髓鞘纤维)变性，但不损伤脊髓，脑脊液也无改变。苯酚的作用部位主要在神经根，而不在神经节或脊髓，但浓度过高可能出现大面积神经根变性甚或累及脊髓。椎管内神经破坏药物的注射操作，必须在可调节的手术台上进行，穿刺体位因根据破坏药比重的不同而异。无水乙醇比重为0.789。酚在临床上常用其甘油制剂，即5%～15%酚甘油，5%～7%的酚甘油，比重为1.086,7.5%～10%的酚甘油比重为1.25。穿刺点应选在支配疼痛部位相应脊神经根的中点。从体表不能确定穿刺点时，可借助X光片进行定位。注入酚甘油时应取半仰卧45°体位；注入无水乙醇时应取半俯卧45℃体位，以使破坏药集中于支配疼痛部位的脊神经后根(感觉根)上，注药后应保持原体位40～60 min。 穿刺前应常规开放静脉通路，连接心电、血压监测仪器，备好急救药品以及氧气、喉镜、气管导管等急救物品。

2. 根据疼痛部位和侧别，选用正中入路或侧隐窝入路。穿刺针入蛛网膜下腔见脑脊液外流后，堵住针尾，调整手术台面至预定位置后，缓慢注入破坏药，以减少对脑脊液外流的干扰和避免扩散范围过广。酚甘油的粘度较大，应避免用过细的穿刺针，采用1 ml 注射器可缓解部分注药阻力，也便于精确计量。注射无水乙醇时，可沿阻滞区域出现严重的烧灼痛，有时可使病人难于保持应有的体位。酚甘油引起的疼痛稍轻，仅持续数秒后逐渐减弱。注药疼痛应事先向病人交待清楚，以免引起恐惧、扭动体位而生意外。如需较大的阻滞范围，必须选择多点穿刺、分别注药，绝不能企图只在一个穿刺点以增加注药容量来达到扩大阻滞范围的目的，这样只能增加严重并发症的发生率和危险性。一般一个穿刺间隙的注药容量，酚甘油为0.6 ml, 无水乙醇为0.3～0.5 ml。拔针前为避免残留于针腔内的破坏药液对周围组织的破坏，可先注入少量局麻药或生理盐水，然后再将穿刺针拔出。拔针后必须保持原体位，同时严密观察病人生命体征变化。

     3 .神经破坏药也可用于硬膜外腔进行选择性阻滞，但选择性破坏的效果不如蛛网膜下腔破坏者确切可靠，后者起效迅速，可控性好，故硬膜外腔破坏现已少用。

     4 .椎管内注入神经破坏药是治疗癌痛的一种有效方法,操作比较简单，不需特殊仪器设备，可重复注药，止痛时间长，并发症较少。但属侵入性治疗，且神经破坏的选择性不强，其破坏程度取决于所用浓度和剂量以及病人的病理生理情况，即使操作熟练的医生也难以完全避免并发症的发生。因此,在操作前必须向病人及其家属讲明，充分了解可能发生各种并发症的严重程度，以期获得预期的危险/受益率。

     5. 椎管内神经破坏的并发症①尿潴留和大便失禁：Lifshitz报道90例妇科肿瘤病人用10%酚甘油1 ml蛛网膜下腔注入，大小便失禁占71%，但为时很短，一般持续1～2天，个别持续1周或更长。必要时安置导尿管，使用抗菌素；②头痛：蛛网膜下腔注射的头痛发生率为1%～3%。与脑脊液外漏、颅内压降低有关。穿刺后保持体位固定阻滞平面后，仍需平卧24 h，避免过早下床活动，必要时给予静脉输液；③恶心、呕吐：与药物刺激、血压降低以及病人体质有关。注药速度应缓慢，注药后适当加快输液，必要时给以小剂量血管活性药物；④肢体运动功能障碍：系神经破坏药同时破坏运动神经所致，尤其容易发生在颈、腰膨大处。在治疗躯干部位疼痛时，注意穿刺点的选择和合适的体位，尽量减少神经破坏剂的用量，采取小量、分点破坏的原则，可望避免发生；⑤脊髓和神经损伤：主要系穿刺损伤、破坏药渗入神经膜内所致，也可因脊髓动脉损伤，影响脊髓供血而继发引起，甚至可出现脊髓横断症状。因此，应操作轻柔、细心，进针不过深；⑥乙醇性神经炎：系感觉神经不完全性破坏所致，表现为烧灼样疼痛，可能与拔针时破坏药液漏入周围神经组织有关；⑦假性脑(脊)膜炎：表现为治疗后3～4天时出现头痛，颈强直等颅内压升高症状，一般程度较轻，可对症处理；⑧呼吸循环抑制：可在注药后即刻发生，应做好急救准备和处理。