神经病理性疼痛

国际疼痛研究协会将神经病理性疼痛（ Neuropathic Pain ， N P P）定义为由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引起的疼痛。现在神经病理性痛有了新的定义，IASP官方学术期刊PAIN在2011年元月首期发表了由21家单位署名的“NeuPSIG神经病理性痛评价纲要”一文，并明确确定了NeuP（神经病理性痛）的新定义，翻译为：“由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛”（原文“pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system ”）。

它属于一种慢性疼痛，疼痛表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征。

分类:按痛觉冲动的发生部位，疼痛可以分为：躯体痛，内脏痛，神经性疼痛。神经痛是由于神经系统损伤或者受到肿瘤压迫或浸润所致。依原发损伤或功能障碍发生在神经内的位置；NPP主要被认为来源于周围和中枢两类。

病因:物理性的机械损伤、代谢或营养性神经改变、病毒感染、药物或放疗的神经毒性、缺血性神经损害、神经递质功能障碍等。

电生理基础

受伤神经部位的神经细胞膜Na离子通道和电压门控Ca离子通道的表达增高，并释放一些介质，使神经元的正常生理活动发生改变，导致对非伤害性或微小伤害的外周刺激反应加剧。大量自发放电，不停地向脊髓神经元发放异位冲动，增加脊髓神经元的敏感性和突触与突触之间神经递质的传递，从而引起脊髓水平的兴奋性增高和感觉功能异常。离子型N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA)受体中枢的激活因细胞内Ca离子浓度升高而启动多种中枢神经系统过程，形成中枢神经元兴奋性持久升高等可塑性变化。

解剖学基础:神经受伤部位交感神经纤维增多，引起脊神经感觉神经元对机械、冷热制激的敏感性增强。同时发现，初级传入有髓低阈Aβ神经纤维占据了高阈值C纤维的位置，并且与原来的c纤维形成新的突触，激活了原本对 C纤维无反应的神经元。这是Aβ神经纤维参与神经病理疼痛的解剖基础。

检查:包括肌电图和神经传导试验、影像学检查、穿刺性皮肤活检、定量感觉躯体测试（QST）等，此外还有多种神经病理性疼痛诊断问卷表可供参考。

药物治疗:神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)，药物选择应个体化，不同种类药物，作用机制可能不同。一线镇痛药物种类分为：a)钙通道阻滞剂：如普巴瑞林，是在加巴喷丁基础上研制出的新一代药物；加巴喷丁

b)三环类抗抑郁药

c)5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

d)局部用利多卡因

发生机制:

分子神经生物学机制1.NMDA受体的作用大量研究表明：突触后神经元内Ca离子浓度升高是诱导长时程增强效应 ( LTP ) 所必需的。应用 NMDA 受体非竞争性拮抗剂可以阻断病理性痛觉过敏的产生， 减轻自发性疼痛和痛觉超敏。中枢敏化中 NMDA 受体和蛋白激酶 C在维持中枢敏化中发挥重要作用。

2.炎性介质的作用炎症介质通过活化细胞内蛋白激酶，进而调控细胞膜表面不同离子通道的活性。神经损伤后，P物质( S u b s t a n c e P ， S P ) 大量释放， 作用于脊髓背角的 N K 1受体， 激活磷酯 C( P L C) ， P L C能使细胞内的三磷酸肌醇( I P 3 ) 和二酰甘油 ( D G) 的浓度增加。IP1 能够动员内质网内的C a n， 使细胞内游离的度增加； D G 则与 c a n一起激活 P K C，使 NMDA 受体磷酸化， 提高 NMDA 受体的功能，对诱导脊髓背角敏感化有重要作用。

3.脊髓阿片系统的下调和抗阿片系统的上调神经损伤后，脊髓神经元内的阿片受体抑制系统功能下降， 同时，阿片受体的结合力也降低，另一方面，由于 NMDA 受体介导的磷酸化作用改变了 阿片受体与 G蛋白的耦合能力或改变了阿片受体依赖的离子通道的活性。^[1] 

4.中枢敏化持久的炎症和神经损伤引起的刺激可导致脊髓的兴奋性，这称为 “中枢敏化”。这种敏化来源于兴奋性氨基酸的释放，从而激活 NMDA受体和非 NMDA 受体。NMDA 受体的激活会导致神经元长时期的兴奋性改变。NMDA 受体激活可引起突触活动频率的持续增高表现为自发性和诱发性神经元放电增多和感受野扩大，这些神经元可塑性变化构成损伤或炎症刺激时的自发性疼痛，痛觉过敏等慢性疼痛。^[2] 

5.中枢去抑制中枢制作用主要通过脊髓中间神经元和脑干下行通路并通过经典的抑制性递质如：氨基丁酸 ( G A B A) 、 甘氨酸、 肾上腺素能、5一羟色胺( 5一H T ) 和脑啡肽等递质完成。研究还发现，神经损伤后， 脊髓背角 I板层和 Ⅱ板层抑制性中间神经元出现了跨突触的兴奋毒性改变，出现了所谓的“ 暗神经元”，说明神经损伤可以引起中枢抑制性中间神经元的死亡。此外，如前所述，在神经损伤后，蛋白激酶系统被激活，引起 G A B A受 体的磷酸化， 也可导致中枢抑制性中间神经元对伤害性信息传递 的抑制作用减弱，从而产生痛觉过敏。

6.脊髓胶质细胞激活大量的实验证明胶质细胞也在痛觉的产生与发展过程中起重要的作用。神经损伤后初级传人末端释放 S P 、 E A A s 、 A T P等，作用于脊髓胶质细胞的受体，胶质细胞激活后产生和释放大量兴奋性神经物质， 括大量细胞因子、炎性介质和神经活性物质等。过量的这些物质积聚又能敏化神经元和胶质细胞，使病理性疼痛进一步发展和持续。