射频热凝术治疗顽固性头面痛

射频热凝术治疗顽固性头面痛 
一、 头面部对疼痛敏感的组织结构： 
1．皮肤与粘膜：三叉神经支配脸部至头顶的皮肤和口腔粘膜，颈1-3神经支配后头部皮肤，舌根部和扁桃体粘膜由舌咽神经。表现为感觉过敏、蚁咬、针刺、灼热、电击样痛。
2．筋膜：当肌肉受刺激发生收缩，持续2min后会引发自发收缩，长时间的收缩使肌肉缺血，乳酸、缓激肽、5－HT、K、SP等致病物质蓄积，表现为酸胀重压样疼痛迁延难愈。
3．血管：颈内动脉、大脑中动脉及大脑后动脉由三叉神经支配，还分布有动脉周围神经丛。当动脉炎、动脉收缩或扩张(发热、低氧、低糖、中毒),血管璧牵拉受压（ICP高/低）可引发搏动性头痛伴植物神经症状。
4． 脑膜：前颅凹的硬脑膜病变引致前额、眼眶、额部痛；中颅凹的垂体或蝶鞍区脑膜，表现眶后痛，小脑幕上病变引起耳垂线前方疼痛（三叉N支配）。后颅凹的小脑幕下病变引起耳垂线后方和颈枕部疼痛（分布有舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和颈1－3神经）。出现弥散的持续的膨胀样疼痛，伴呕吐。
5．神经病变：三叉、枕、舌咽神经和迷走神经是含有痛觉的脑神经，受刺激时出现所支配部分组织的疼痛；上颈段脊神经发出枕神经，疼痛发生在枕部及颈部，表现为针刺、灼热、电击样痛。
6．其他：鼻窦、耳、牙髓组织的病变也可引起相应部位的酸胀重压样疼痛。
二. 头面疼痛机理：神经传导异常为主，在神经末梢－传导通路－中枢－皮层路径上，任一部分受刺激或有病变均可发生疼痛。神经介质异常参与，乙酰胆碱、5－HT、血栓素A2、组胺、缓激肽等参与头痛及其神经血管性疼痛反应。

（眶上神经射频治疗带状疱诊后遗神经痛）

三．常见头面疼痛疾病：
1．急性：特发性（继发性）——外伤、颅内出血、脑炎、动脉炎、高/低ICP、缺氧、高CO2、青光眼、精神障碍。
2．慢性：原发性——三叉N痛、非典型性面痛、枕大/小N痛、耳大N痛、舌咽N痛,紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛，其他有心因性、鼻源性、眼源性、齿源性、颈源性、精神源性、癫痫型疼痛。
顽固性头面痛：疼痛超过三个月，药物治疗无效者：
（1）三叉神经痛：在三叉神经分布区内单侧、固定、短暂、阵发、反复的电击样剧痛,有扳机点、骤起骤停，发作时表情痛苦，但体检无异常。
（2）非典型面痛：痛的范围广+自主N症, 持续性, 无扳机点。
（3）舌咽N痛： 咽喉、舌根、扁桃体单侧发作性的剧烈电击样疼痛,向耳内,上颈部侧面,下颌角,颈部等处放散。伴心动过缓, BP下降等迷走N亢进症状，甚至昏迷。吞咽,说话,咳嗽均可诱发疼痛。
（4）紧张性头痛：颈、头肌肉持续收缩性疼痛，病人感觉全头压迫、沉重、紧匝痛。原因不明，与疲劳、血管收缩、精神焦虑有关。反复发作 ＞ 10次，＞ 30min/ 次，无植物神经症、相关器质病方可诊断。＞6个月为慢性型。（5）丛集性头痛：单侧眼周或眼后方痛，呈爆炸样锐痛, 伴植物神经症如恶心、眼鼻分泌增多,疼痛持续数分钟－数小时，无规律，无扳机点。
（6）偏头痛：中重度的搏动性或持续性钝痛，从单侧额、颞、枕开始,并因身体活动而加重疼痛，持续数小时或数天。疼痛时伴恶心、流泪等植物神经症状。有视觉闪烁暗点、缺损、单盲、偏盲、厌味、畏光或怕声等先兆或可无先兆。发作后疲倦、大汗、烦躁，局部有触痛。至少发作疼痛5次以上，每次持续≥2h。如持续状态可发生脑梗死。此病不可治愈。
四．顽固性头面痛治疗：
（一）对因，物理；
（二）药物：非甾体类消炎药（芬必得0.3 TID、扶他林75mg BID、消炎痛25mg TID），抗癫痫类药（卡马西平、苯妥英钠）、抗忧郁药（阿米替林、百忧解），阿片类镇痛药（曲马多、多瑞吉）等；
（三）神经阻滞：局部注射、眶上、滑车、眶下、上颌、、舌咽、下牙槽、下颌、颏、半月节，星状节（必要时可穿刺置管连续阻滞），舌咽神经，枕神经。注射局麻药、皮质激素，或酒精、酚甘油。 
（四）肉毒素注射
（五）射频热凝
（六）手术：切断/微血管减压
（七）伽玛刀照射疗法

七．射频消融在头面疼痛中应用：
1．射频治疗头面痛的机理：慢性顽固性头面痛的原因尚未能明确，其支配神经除三叉神经第3支外，均只含感觉纤维而没有运动纤维可予毁损性阻滞，起到长期镇痛效果，除了皮肤感觉减退外无明显副作用。三叉神经节射频有戏剧性的镇痛作用，能解除绝大部分的头面疼痛问题，蝶腭神经节含有交感、副交感神经，并与三叉神经、面神经有交通，支配头面部和颅底硬脑膜血管的感觉，破坏后可阻止血管的异常舒缩和疼痛反应但没有感觉和运动障碍，尤其适合组胺释放型或血管舒缩功能紊乱的搏动性头痛和伴有流涕流泪的偏头痛。枕大小神经、耳大神经和耳颞神经其三叉神经的末梢支, 部位表浅，射频热凝破坏该分支可解除相应支配区域的疼痛。射频热凝定位精确，毁损范围局限，程度可调，不会引起药物注射的严重局部破坏反应。在神经节，可分离出感觉与运动神经细胞，射频毁损程度的可调性和镇痛效果的持续时间比神经干和神经支好。但神经破坏后一般可再生而复发疼痛，但疼痛程度均比治疗前明显减轻，可予以再次射频毁损治疗，所以对不能、不愿接受药物治疗或对药物反应不好的病人，射频是一个很好的镇痛方法。
2. 局麻试验性阻滞：除了三叉神经半月神经节位于颅内，不适合注射局麻药外，其他神经的射频毁损均主张应用2％利多卡因试验性阻滞，使病人感受疼痛消失但有相应部位的皮肤麻木异感，同意较长时间耐受如此异感后，方可予以施行射频毁损治疗。
3．治疗前准备和治疗中的镇静：除了浅表容易操作者，一般主张在X引导下操作和应用丙泊酚静脉麻醉减少病人痛苦，有利于神经再生疼痛复发时的再次治疗。所以术前需禁食6h，肌注氯诺昔康16mg和曲马多100－200mg。病人在单次丙泊酚0.6－1mg/kg后大约在1min失去意识但维持自主呼吸并保持正常的SPO2，5－10min内清醒。在浅镇静状态中接受X线引导下穿刺操作，当影像学显示针尖到位后让病人清醒并作神经刺激测试，证实针尖位置正确后再给一次丙泊酚入睡，予以射频热凝，一般从65℃开始，然后分别给予70℃、75℃或80℃×60”的毁损治疗。

4．射频方法：
（1）头顶肌筋膜与颈枕肌筋膜射频松解：在头顶、枕部的肌筋膜上的固定压痛点注射1%利多卡因1ml，射频加热至75℃持续20”，相距1cm左右进针向着疼痛的中心点再作射频。目的是松解局部挛缩粘连的肌筋膜，毁损局部异常增生的末梢神经，增加局部肌肉的血液供应。效果极好，复发率低。
（2）枕大、枕小神经射频消融：可解除枕部和后头区的灼痛或搏动性疼痛。在枕骨大粗隆与乳突连线上内1/3或外1/3处，局部有明显触痛的枕大神经和枕小神经出口处，用0.5％利多卡因0.5ml行皮内局麻，射频针穿刺遇骨质后50HZ 0.5－0.7V电流刺激，出现相应区域异感后注射局麻药，该区域疼痛消失，皮肤感觉迟钝。则可予以射频毁损治疗。优良率达70％以上，持续1－4年。
（3）三叉神经射频消融：
① 眶上、眶下和颏神经射频热凝。让病人正视前方时穿过瞳孔正中划一条直线，线上的眉弓上是眶上神经穿出的眶上孔，眼眶下缘下1cm的是眶下神经穿出的眶下孔，颏骨上的颏孔是颏神经穿出处，这几个孔的开口在皮下均可摸到。皮肤局麻后射频针穿刺到达所需的孔口内，神经刺激诱发出相应神经支配区的疼痛后予以局麻并加温热凝治疗。
②上颌神经和下颌神经穿刺热凝：一般应用侧入路盲穿，在下颌切迹中点进针，遇翼突外板后射频针后退1cm，启动50HZ 1V电流，针头改变方向。上颌神经的针尖向内后上方，下颌神经的针尖向外后上方，缓慢进针约1.5cm，当出现明显异感时降低刺激电流，寻找最小电流的针尖位置，然后予局麻并射频。
③耳颞神经射频热凝：在外耳道前方的颞动脉旁进针，电流刺激有异感后予以射频热凝。
④半月神经节射频热凝：主张前入路，在X线或CT引导下进针，给予丙泊酚静脉麻醉。仰卧在X线透视下确认卵园孔位于下颌弓内侧中上1/3处。给病人一次剂量约0.6-1mg/kg的Propofol，在口角外2cm向下1cm左右进针，针尖与X线投照光束中心平行，第2和3支毁损时针尖到达卵园孔的中央或外侧部分，破坏第1支时进针点在口角外3cm以使电极针能插到卵园孔的更内侧部位，射频针进入卵圆孔时会有一种被致密组织吸住的感觉。此时应将手指伸进病人口中触摸如果针尖穿过了口腔应即更换另一根射频穿刺套管。将X投照仪改为侧位并辨认岩骨和斜坡影象，针尖缓慢推进直至接近蝶鞍底下方5－10mm，岩骨突与斜坡线相交点下2 mm。此处可毁损第三分支，治疗第二分支时针尖位于斜坡线上，第一支到达斜坡线上1 mm，但不超过3mm。此时见脊液从针尾溢出表示针尖进入了麦氏囊，是正常现象。让病人清醒接受电刺激，用50Hz少于0.5V的刺激能产生沿着靶目标的明显酸麻感,第三分支可引起下颏异感和咀嚼肌运动。再静注一次Propofol使病人意识消失，用65℃开始热凝毁损，67℃和70℃ 持续60秒。再次让病人清醒并用小棉片去检查角膜反射或皮肤感觉，直至角膜反射或感觉明显减退而未消失为好，否则可再提高射频温度，第二和第三支神经可加热至75－80秒，目的使三叉神经疼痛得到极好的解除并保留充分的角膜反射或舌部、颊及面部的感觉和咀嚼肌力。
在高温射频完全毁损神经下病人脸面完全没有了感觉，疼痛可马上消失，但因此失去了此部分的生理功能，进食无知无味甚至舌头和口颊的误伤，许多病人会因半个脸似乎不是自己的而非常的不适和不安。90年代来主张调温射频仅仅使感觉减退，由于保留其他感觉提高了病人的生活质量，但射频后神经变性坏死有一个过程，一般3－7天疼痛逐渐消失，所以原有药物在7－14天内逐渐减量。观察3天每天给予抗生素预防颅内感染。
（5）蝶腭神经节射频消融：适合血管搏动性头痛、丛集性头痛、偏头痛和蝶腭神经痛，可缓解疼痛1.5年－5年。病人仰卧，侧位X线看到岩骨前下面的逗点形的蝶腭窝。给予一个剂量的丙泊酚，从下颌切迹中点进针，向着蝶腭窝推进，可能出现上颌神经刺激。X线投射器改为前后位，针尖应到达鼻腔外侧璧内1－2mm。让病人清醒，50Hz1V电流刺激，诱发出鼻内刺痛感为位置正确，注射2％利多卡因1ml可使头痛缓解。予80℃ x 60″射频热凝，然后再将针向内推进1mm射频，再推进一次重复射频，共3次。治疗后10％左右的病人出现很少量的鼻出血，会自愈。少数人有轻微的软腭感觉缺失。
（6）颈2脊神经后根节射频消融：适合不能纠正的环枕骨畸形、环枢关节脱位或变形引起的严重的颈性头痛，而枕神经射频效果不理想者。患者平卧，侧位X线看到颈1－2的椎弓间隙，射频针与X平行向改间隙的中点穿刺，改前后位X线针尖不超过小关节连线的内侧。回抽没有脊液或血液，电刺激100HZ 0.5V有相应疼痛反应，2HZ中1V以上的电压或比疼痛刺激阈高2倍以上的电压没有出现肌肉搐动称为后根节的电刺激“感觉运动分离”现象。可注射1ml的 2％利多卡因局麻后用60℃、60s射频热凝治疗，然后逐渐提高射频温度至75℃。治疗后可能有1－4周的颈部疼痛或肌痉挛反应。
（4）星状神经节射频消融：适合星状神经节阻滞效果良好而需要长期阻滞者，因为射频仅作神经节的部分毁损，能得到较好的阻滞效果而不会出现霍纳氏综合症。方法是在X线前后位下确定颈6、颈7椎体，手指拨开颈动脉后将针尖直接向着椎体上外沿刺入，到达与横突交界处的前纵韧带。注射造影剂排除误入椎管内、神经鞘内和血管内，电刺激50HZ，1V刺激无疼痛反应，2HZ,2V无肌肉搐动反应。注射1ml的2％利多卡因后可予80℃，60s射频毁损。